тест

 

1. СТРАХОВАТЕЛЬ:   
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт   
(номер, кем, когда выдан)
Адрес регистрации, телефон, email  
1.1. Наличие аналогичных Договоров страхования с другими страховыми компаниями.
(Да/Нет)
  
2. ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО:                                 
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  
(число, месяц, год рождения)
Паспорт (при наличии)  
(номер, кем, когда выдан)
Адрес местонахождения:
 
3. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ:  ХЗастрахованное лицо, наследники 1-й очереди по закону либо по завещанию
  
4. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:       Валюта договора  —  Российский  рубль.
 
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА РАЗМЕР СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
 

 

4.1.

ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА,  В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ,  В ТОМ ЧИСЛЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ТРЕТЬИХ ЛИЦ  (далее страховой случай – «ВРЕМЕННАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ  НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ»)  (п. 3.3.2.1. ПРАВИЛ СТРАХОВАНИЯ). По п.п. 3.3.2.1. — по Таблице размеров страховых выплат (Приложение 1.1 к Правилам страхования)
 

4.2.

«ПОСТОЯННАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ  НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ  С УСТАНОВЛЕНИЕМ ИНВАЛИДНОСТИ»,  В ТОМ ЧИСЛЕ: В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ТРЕТЬИХ ЛИЦ)  (п. 3.3.2.2. ПРАВИЛ СТРАХОВАНИЯ). По п.п. 3.3.2.2. — Перваягруппа инвалидности — 80%;

Вторая группа

инвалидности — 60%;

Третья группа

инвалидности — 40%.

4.3. «СМЕРТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ  НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ»,  В ТОМ ЧИСЛЕ: В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ТРЕТЬИХ ЛИЦ)  (п.3.3.2.3. ПРАВИЛ СТРАХОВАНИЯ). По п.п. 3.3.2.3. — 100%
 
4.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, при наличии которых Страховщик обязуется произвести страховую выплату при наступлении страховых случаев, указанных в п. 4.1. – 4.3.  настоящего  Заявления — анкеты:
4.4.1. Период времени страхования: Круглосуточно.

 

4.4.2. Территория страхования: При нахождении Застрахованного лица в местах принудительного содержания и/или при его следовании к месту принудительного содержания.
  
5. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА:
5.1. Наличие хронических заболеваний Да                       □ Нет
Если Да, то указать какие  
5.2. Наличие инвалидности Да                  □ Нет
Если Да, то указать какая
 
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА    СТРАХОВАНИЯ: □ 6 месяцев                       □ 12 месяцев
  
7. Сведения, приведенные в п.п. 1, 1.1, 2, 5 Заявления-анкеты рассматриваются как обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления.
 
СТРАХОВАТЕЛЬ
  (подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
1. СТРАХОВАТЕЛЬ:  
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт  
(номер, кем, когда выдан)
Адрес регистрации, телефон, email  
1.1. Наличие аналогичных Договоров страхования с другими страховыми компаниями.
(Да/Нет)
  
2. ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО:                                 
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  
(число, месяц, год рождения)
Паспорт (при наличии)  
(номер, кем, когда выдан)
Адрес местонахождения:
3. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ:  ХЗастрахованное лицо, наследники 1-й очереди по закону либо по завещанию
  
4. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:       Валюта договора  —  Российский  рубль.
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА РАЗМЕР СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
 

4.1.

ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА,  В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ,  В ТОМ ЧИСЛЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ТРЕТЬИХ ЛИЦ  (далее страховой случай – «ВРЕМЕННАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ  НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ»)  (п. 3.3.2.1. ПРАВИЛ СТРАХОВАНИЯ). По п.п. 3.3.2.1. — по Таблице размеров страховых выплат (Приложение 1.1 к Правилам страхования)
4.2. «ПОСТОЯННАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ  НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ  С УСТАНОВЛЕНИЕМ ИНВАЛИДНОСТИ»,  В ТОМ ЧИСЛЕ: В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ТРЕТЬИХ ЛИЦ)  (п. 3.3.2.2. ПРАВИЛ СТРАХОВАНИЯ). По п.п. 3.3.2.2. — Перваягруппа инвалидности — 80%;Вторая группа

инвалидности — 60%;

Третья группа

инвалидности — 40%.

4.3. «СМЕРТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ  НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ»,  В ТОМ ЧИСЛЕ: В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ТРЕТЬИХ ЛИЦ)  (п.3.3.2.3. ПРАВИЛ СТРАХОВАНИЯ). По п.п. 3.3.2.3. — 100%
4.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, при наличии которых Страховщик обязуется произвести страховую выплату при наступлении страховых случаев, указанных в п. 4.1. – 4.3.  настоящего  Заявления — анкеты:
4.4.1. Период времени страхования: Круглосуточно. 
4.4.2. Территория страхования: При нахождении Застрахованного лица в местах принудительного содержания и/или при его следовании к месту принудительного содержания.
  
5. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА:
5.1. Наличие хронических заболеваний Да                       □ Нет
Если Да, то указать какие  
5.2. Наличие инвалидности Да                  □ Нет
Если Да, то указать какая
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА    СТРАХОВАНИЯ: □ 6 месяцев                       □ 12 месяцев
  
7. Сведения, приведенные в п.п. 1, 1.1, 2, 5 Заявления-анкеты рассматриваются как обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления.
СТРАХОВАТЕЛЬ
  (подпись) (фамилия, инициалы) (дата)


Вернуться на главную страницу
Спасибо! Ваша заявка принята!