Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Сидоров Степан Сергеевич
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
12.06.1987
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
5841
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
узбекистан
Адрес регистрации
москва
Телефон
+7 (926) 250-5050
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
04.04.2017
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
03.04.2017
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Иванов и.и
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
23.07.1970
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
714
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Узбекистан
Адрес регистрации
Москва
Телефон
+7 (925) 404-0400
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2016
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
11.10.2016
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Иванов и.и
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
23.07.1970
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
714
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Узбекистан
Адрес регистрации
Москва
Телефон
+7 (925) 404-0400
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2016
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
11.10.2016
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Грубый Сергей
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Грубый Сергей
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
08.04.1976
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
АА0488851, выдан 18.09.2015
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Молдова
Адрес регистрации
г. Москва, ул. Дмитровское шоссе, д.100, к.2
Телефон
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2015
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
14.10.2015
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Коман Лидия
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Коман Лидия
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
21.05.1961
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
В0265603, выдан 21.09.2009
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Молдова
Адрес регистрации
г. Москва, ул. Бирюлевская, д.37, к.3, кв.208
Телефон
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2015
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
14.10.2015
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Эшонкулов Абдиваит Абдимажитович
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Эшонкулов Абдиваит Абдимажитович
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
31.07.1989
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
АА5645000, выдан 05.06.2014
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Узбекистан
Адрес регистрации
г. Москва, ул. Римского-Корсакова, д.8
Телефон
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2015
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
14.10.2015
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Джан Владимир
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Джан Владимир
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
12.03.1972
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
В0325035, выдан 26.11.2009
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Молдова
Адрес регистрации
г. Москва, ул. Римского-Корсакова, д.8
Телефон
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2015
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
14.10.2015
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Курмей Михаил
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Курмей Михаил
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
14.04.1986
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
В1014881, выдан 10.05.2018
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Молдова
Адрес регистрации
г. Москва, ул. Римского-Корсакова, д.8
Телефон
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2015
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
14.10.2015
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Дубович Марина Олеговна
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Дубович Марина Олеговна
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
07.03.1987
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
НЕ343229, выдан 28.02.2004
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Украина
Адрес регистрации
г. Москва, ул. Нагорна, д.27, к.1, кв.33
Телефон
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2015
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
14.10.2015
(дата)
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр. 3.Тел.: (495) 927-08-58 E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru
ОГРН 1027739516078. ИНН 7713290785. КПП 775001001
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на добровольное медицинское страхование иностранных граждан,
временно пребывающих на территории РФ
Прошу заключить Договор медицинского страхования на условиях в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования от 10.07.2013 г. ООО СК «Держава».
1. Страхователь
Хаитматова Ойиша Исмоловна
(фамилия, имя, отчество)
2. Застрахованное лицо
Хаитматова Ойиша Исмоловна
(фамилия, имя, отчество)
Пол
Мужской
Женский
(подчеркните)
Дата рождения
17.01.1972
(число, месяц, год рождения)
Паспорт
400813591, выдан 16.09.2015
(серия, номер, кем и конда выдан)
Гражданство
Таджикистан
Адрес регистрации
г. Москва, ул. Римского-Корсакова, д.8
Телефон
3. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Валюта договора - Российский рубль
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ СТРАХОВАЯ СУММА ПРОГРАММА
3.1 Медицинские расходы на экстренное
амбулаторно-поликлиническое лечение
100 000,00 рублей “ОПТИМУМ”
3.2 Медицинские расходы на экстренное
стационарное лечение
3.3 Скорая и неотложная медицинская помощь
3.4 Репатриация
4. период страхования
Круглосуточно
5. территория страхования
Российская Федерация
6. срок страхования
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
7. Дата начала действия полиса
12.10.2015
«Против обработки и хранения персональных данных согласно Федеральному Закону РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.№ 152ФЗ не возражаю»
СТРАХОВАТЕЛЬ
(подпись)
(фамилия и инициалы)
14.10.2015
(дата)