Заявление
на страхование имущества граждан
Прошу ООО СК «Экип» заключить Договор страхования имущества граждан на условиях, содержащихся в «Правилах страхования имущества граждан (редакция № 1)», (далее Правила страхования) от 22.01.2018 г. (далее - Правила страхования).
1. Заявитель/Страхователь:
Физическое лицо (Ф.И.О.) Индюков Иван Иванович
Паспорт: (номер, кем, когда выдан) 22 3333366
Адрес: (адрес проживания, телефон) 111333, Москва
2. Выгодоприобретатель
Вариант 2 страхование «за счет кого следует»
3. Территория страхования
Субъект федерации - Москва город - Москва
Ваганьковское 
Кладбище
3366 
участок №
Индюков Петр Петрович 
ФИО захороненного
4. Страховой случай
5. Застрахованное имущество:
Застрахованные объекты и виды
имущества:
Система возмещения Страховая стоимость,
руб.
Страховая сумма,
руб.
Надгробие (памятник) х "Новое за старое" 225 000.00 225 000.00
ВСЕГО: 225 000.00
6. Лимит возмещения Страховщика
"По каждому страховому случаю" "По первому случаю" "По договору" x
7. Форма возмещения
"Денежная" x "Натуральная"
8. Срок страхования
1 год x с 00 ч 00 мин «30» марта 2018 до 24 ч. 00 мин.«29» марта 2019 г
2 года
3 года
Более 3 лет
9. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению:
х Паспорт заявителя (копия)
х Паспорт захоронения ответственного за захоронение (копия)
Сведения, указанные в Заявлении, являются достоверными и предоставлены в соответствии с требованиями Страховщика. Страхователь согласен и предупрежден, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются существенными для заключения договора страхования. С Правилами страхования ознакомлен и согласен.
 
 
                                      /
(подпись)
 
(расшифровка подписи)
                                  М.П.
«___» __________ 20__г.
Заявление
на страхование имущества граждан
Прошу ООО СК «Экип» заключить Договор страхования имущества граждан на условиях, содержащихся в «Правилах страхования имущества граждан (редакция № 1)», (далее Правила страхования) от 22.01.2018 г. (далее - Правила страхования).
1. Заявитель/Страхователь:
Физическое лицо (Ф.И.О.) ауцауц
Паспорт: (номер, кем, когда выдан) ауцау
Адрес: (адрес проживания, телефон) цуацауцацу
2. Выгодоприобретатель
Вариант 1
ауцауц 
(Ф.И.О.)
333333333333 
(Адрес)
+7 (333) 333-3333  
(телефон)
3. Территория страхования
Субъект федерации - уцауц город - ауцауц
ауца 
Кладбище
ауца 
участок №
ауц 
ФИО захороненного
4. Страховой случай
5. Застрахованное имущество:
Застрахованные объекты и виды
имущества:
Система возмещения Страховая стоимость,
руб.
Страховая сумма,
руб.
Надгробие (памятник) х "Новое за старое" 3 232.00 3 232.00
Обелиск х 32.00 32.00
ВСЕГО: 3 264.00
6. Лимит возмещения Страховщика
"По каждому страховому случаю" "По первому случаю" "По договору" x
7. Форма возмещения
"Денежная" x "Натуральная"
8. Срок страхования
1 год x с 00 ч 00 мин «29» марта 2018 до 24 ч. 00 мин.«28» марта 2019 г
2 года
3 года
Более 3 лет
9. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению:
х Фотография памятника
Сведения, указанные в Заявлении, являются достоверными и предоставлены в соответствии с требованиями Страховщика. Страхователь согласен и предупрежден, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются существенными для заключения договора страхования. С Правилами страхования ознакомлен и согласен.
 
 
                                      /
(подпись)
 
(расшифровка подписи)
                                  М.П.
«___» __________ 20__г.