Заявление ИФЛ

Заявление
на страхование имущества граждан

Прошу ООО СК «Экип» заключить Договор страхования имущества граждан на условиях, содержащихся в «Правилах страхования имущества граждан (редакция № 1)», (далее Правила страхования) от 22.01.2018 г. (далее - Правила страхования).

1. Заявитель/Страхователь:

Физическое лицо	(Ф.И.О.)	Индюков Иван Иванович
	Паспорт: (номер, кем, когда выдан)	22 3333366
	Адрес: (адрес проживания, телефон)	111333, Москва

2. Выгодоприобретатель

Вариант 2

страхование «за счет кого следует»

3. Территория страхования

Субъект федерации - Москва

город - Москва

Ваганьковское
Кладбище

3366
участок №

Индюков Петр Петрович
ФИО захороненного

4. Страховой случай

Пожар; удар молнии;
противоправные действия третьих лиц: акты вандализма (осквернение или хищение);
стихийные бедствия (землетрясения, оползни, ураганы, и т.д.);
посторонние воздействия: наезды транспорта; падения деревьев;
террористические акты.

5. Застрахованное имущество:

Застрахованные объекты и виды имущества:	Система возмещения	Страховая стоимость, руб.	Страховая сумма, руб.
Надгробие (памятник) х	"Новое за старое"	225 000.00	225 000.00
ВСЕГО:			225 000.00

6. Лимит возмещения Страховщика

"По каждому страховому случаю"

"По первому случаю"

"По договору" x

7. Форма возмещения

"Денежная" x

"Натуральная"

8. Срок страхования

1 год x	с 00 ч 00 мин «30» марта 2018 до 24 ч. 00 мин.«29» марта 2019 г
2 года
3 года
Более 3 лет

9. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению:

х	Паспорт заявителя (копия)
х	Паспорт захоронения ответственного за захоронение (копия)

Сведения, указанные в Заявлении, являются достоверными и предоставлены в соответствии с требованиями Страховщика. Страхователь согласен и предупрежден, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются существенными для заключения договора страхования. С Правилами страхования ознакомлен и согласен.

Заявление
на страхование имущества граждан

1. Заявитель/Страхователь:

Физическое лицо	(Ф.И.О.)	ауцауц
	Паспорт: (номер, кем, когда выдан)	ауцау
	Адрес: (адрес проживания, телефон)	цуацауцацу

2. Выгодоприобретатель

Вариант 1

ауцауц
(Ф.И.О.)

333333333333
(Адрес)

+7 (333) 333-3333
(телефон)